焦点讯息：探讨 | 如何做好长护险第三方保险公司的监管？

在近日国新办召开的新闻发布会上，国家医保局局长胡静林介绍了长护险制度试点的情况，并提出下一步工作重点是持续深入抓好现有试点与谋划长期护理保险制度顶层设计，总的方向是统一制度定位和框架，统一政策标准，规范管理运行。

在我国长护险制度的推进过程中，吸纳保险公司参与经办一直是各地试点方案中的共同点，但是经办服务的规范管理运行与监督，则是需要进一步深入研究的难点。

(相关资料图)

一、对保险公司经办的监管逐渐成为显性问题

2012年，《关于建立长期医疗护理保险制度的意见(试行)》（青政办字〔2012〕91号）就已经提出“通过政府招标确定商业保险公司，参与护理保险基金的管理、运营、支付等工作，提高基金使用效益和工作效能”。

2016年，《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）提出积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用，提高经办管理服务能力。并从内部制度与标准化建设、探索购买护理服务与产品、建设医养协同信息化平台等角度对加强长期护理保险经办管理服务能力建设进行了规定。

2020年，《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）则进一步提出要提高经办管理服务能力和效率，对内需要建立绩效评价、考核激励、风险防范机制。对外需要进一步完成标准化建设，加快长期护理保险系统平台建设。可以通过长护险基金支付经办费用。值得一提的是，文件中已经提出了“加强对委托经办机构的协议管理和监督检查”。

2021年，《中国银保监会办公厅关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》（银保监办发[2021]65 号）对于保险公司的招标经办服务的流程的规范提出了要求。同时提出压实保险公司主体责任，加强业务和服务流程管理，强化内部监督与问责。

总体来看，对于保险公司参与长护险经办的关注点，已经逐步从购买服务拓展到要求更加具体的经办监管。对保险公司经办的监管已经逐渐成为一个显性问题，也是一个难点问题。

二、对长护险经办服务与管理的监管存在难点

（一）保险市场的发展不均衡

我国各地保险市场的发展也存在差异。人口较大或者保险市场较发达的城市，一般招标按照城市规模，200-300万人一个保险公司分包合作的形式来完成经办工作，从青岛、广州、南通、成都经验来，招标3-4个公司，均有约10个公司来投标。在投标中，经办过程中均能形成竞争，医保局可以据此进行激励管理，优胜劣汰，较快形成行业标准。但在招投标过程中也可能存在争议：

其一，低价竞争。例如，某市长期护理保险招标结果价格过低而受到质疑。投诉方认为“该恶意压低价格投标行为严重影响了本次招标的公平、公正，阻碍了真正有实力、有能力的供应商中选，如若允许这种恶性竞标行为，将给市政府项目招标带来极坏的影响，严重损害被保险人利益，破坏政府形象”。最终该市财政局裁定认为“每个投标人的管理水平、技术能力与条件不同，即使完成同样的招标项目，其个别成本也不可能完全相同，投诉人未提供充足证据证明**公司报价低于其自身成本价”因而，驳回投诉。

该案例从侧面说明了招投标过程中评分系统存在争议，价格固然在招标中占有重要权重，但应综合考虑项目的可行性与社会声誉风险。

其二，流标。大病医疗保险也是医保局与商业保险公司合作领域，在制度运行之初，部分地区竞标激烈，部分小城市出现了因投标者不足而流标的状况。对于长期护理保险而言，这种风险也是存在的。例如石狮市长期护理保险经办因投标只有一家而流标，怀安县与高青县也都面临过这一问题。由于担心流标的风险，南宁市将经办经费定为保费的5%，而荆门市采用了委托经办，而不是公开招标的方式来吸纳商业保险公司参与经办。

低价竞争与流标并存，说明了吸纳商业保险公司参与长期护理保险的经办工作还有存在继续研究的空间，大城市能更好形成相对合理的竞争合作的模式，而一些小城市受制于城市规模，在招标工作中往往一包只需要一个公司运营，中标后无法在当地形成服务过程的竞争与制约，造成服务能力不足的风险。如果城市规模更小、保费总额更低或者配套护理行业不成熟造成经办成本较高，则还可能面临流标风险。 这种差异的根本原因是各地经济社会发展不均衡。因此呈现出各地政府本身长护险经办服务供给能力的差异，与各地保险市场的发展状况的差异。

随着长护险经办市场的逐步发展，部分试点地区在政府引导下形成了多家共保、合作竞争的格局，这也更有利于提高经办服务的效率，也有利于监管活动的展开。

（二）经办服务中的委托代理风险

仅从对政府购买经办服务的监管来看，其面临的主要是委托代理风险。委托代理风险是由于委托代理合约双方由于信息不对称造成的合同执行偏差，是现代社会普遍存在的风险。具体到长护险，委托代理风险可能存在于政府与保险经办方、保险经办方与服务提供者、保险经办人与参保人等多重委托代理风险。

首先，政府与保险公司之间存在着一定的专业信息差。在保险精算领域，保险公司具有专业优势，对于在既定费率的条件下，保险公司对于给付待遇和人数的测算，掌握着信息优势。若以保险盈余作为经办服务的支付来源或者条件，则有存在审核准入门槛以降低受益人数的风险。

其次，政府与保险公司之间有着因管理层级不同产生的信息差。在具体的经办过程中，在缺少监管的条件下，保险公司能更直接获得参保人与协议服务机构的详细信息，并建立了与其更直接的管理关系。（1）在与服务供方的关系上，保险公司有着协议管理，资质审核甚至分配任务的权力。在缺少有效的监管的情况下，存在寻租风险甚至共谋的风险，进而造成服务供给质量不足。（2）在与参保人之间的关系上，不仅存在审核过程中可能发生的寻租风险，也存在政策结果偏离目标的风险。保险公司在经办长护险的同时，可以借助政府公信力，获取参保人有效需求信息，经营其他营利性业务。即存在以低价竞争赢得市场，以利润换取社区的可进入性，进而在其他领域盈利的经营方式的可能。这种经营方式本身对于长护险制度的发展而言，可以降低运营成本，但可能造成保险公司在经办服务与提供护理服务过程中对参保人进行遴选，提供差异化服务的可能。这些都可能在不同程度上危及长护险制度的声誉。

（三）经办管理范围难以统一

吸纳保险公司参与长护险的经办具有很多优点：其一，从理论层面看，通过公开招标购买经办服务的过程本身，就是政府吸纳社会资源，引导社会主体发展的过程。这也是符合我国政府放管服改革理念的实践行为。其二，从现实角度考虑，购买服务的经办成本灵活可控，但收益确是较大的。因为经办服务涉及到多方面的内容：不仅包括必选项，即长护险基金的支付、协议机构的监督与护理费用的审核。还包括可选项，即保险参与经办管理：内部经办队伍与制度建设、行业规范与标准化制度建设、护理服务的定制与购买、协同信息平台建设。这些内容已经超出传统保险经办服务的范畴，是属于政府购买的经办管理。这些经办管理工作有助于降低政府工作量，有助于长护险制度的快速推广。

但是，各地政府结合当地的保险、医疗、养老、护理供方市场的发展状况、当地护理服务的需求迫切程度与制度发展的重点目标，设定了不同的经办管理的目标。这使得各地经办管理的范围和权限存在较大差异。这种差异也是长护险发展阶段的必然。

基本原因是我国长期护理体系尚未建设完成。（1）尚未形成统一而有竞争的护理服务供方市场。特别是在人口流出型城市，能提供居家照护服务的护理员更少。这使得护理服务供给竞争水平与规范程度都有待进一步提高。因此有城市采用的是由保险公司招募或者培训护理员并提供护理服务。这实质是保险与服务一体化的制度供给方案。但是这也给监管带来了新的问题，因为筹资方和服务方缺少相互制约，而参保方缺少相应保护措施。（2）信息化平台建设尚处于数据区隔状态。信息化是长护险经办的关键，因为长期护理保险制度的发展面临着参保人整合服务的需求。失能者本身有着多重的医养结合的服务需求，只有通过信息化的建设才能实现有效的服务递送。这是信息化平台的建设也成为保险经办议题中的一个环节的主要原因，但是协同化信息平台的建设本身也是较为复杂的系统工程，受制于不同地区与不同企业间的信息壁垒。（3）标准化建设尚在起步。失能审核标准、服务流程的标准化。形成一整套完整的标准化体系，才能进一步实现经办服务的提质增效。其中失能审核的全国统一标准已经建立。但是服务流程的优化却并未完成，是因为各地的服务内容并不一样，保险公司的经办权限也不一致。这些都构成了监管的难点。

三、探索有中国特色的长护险监管之路

如上文所述，在长护险制度发展中，规范管理运营与监督已经逐渐成为发展中的新课题。其中，对于第三方经办保险公司的监管应该是其中的重要抓手。可以从以下三个角度进行思考。

（一）引领保险经办服务下沉

政府在公共服务领域应该具有逆市场而行的担当。保险市场的不均衡是经济发展差异化的结果，体现在区域间、城乡间的保险经办能力差异较大。经办服务作为一项公共服务，促进其在区域间均衡发展具有重要意义。当长护险实现全国覆盖时，在竞争的压力与政府的引导下，保险公司的经办服务业务也能逐步下沉，促成相对均衡的经办服务的供给。当长护险经办服务的卖方市场形成时，经办效率才能得以提高，监管也能更有力。

在我国的保险市场中，政府可以从多个角度着手促进经办市场的均衡发展。首先是面向全国的公开招标，促进供方市场的形成与资源的流动。其次，我国的保险企业集中性较强，国有企业占比较高，可以通过党建引领促进经办服务资源的下沉。再次，通过保监会的监管促进行业的健康协调发展。

（二）多渠道减少信息不对称

委托代理风险的实质是信息不对称，也应该从促进信息对称的角度来解决。

信息化是解决这一问题的最佳途径。通过建立统一的长护险管理平台，在于协议护理机构协议供方的资质通过网络申请、审批、审核，服务情况也应该公开。同时应该保留参保人对于定点服务机构的选择权，资格审核与护理服务的全过程在保障参保人隐私的前提下，应在视频监控下完成。参保人的服务评价也同样应该公开，实现监督的社会化。

多元化的监督主体也可以减少信息不对称。（1）政府作为委托方对于受托方定期检查，随机回访，交叉检查都是内部控制的必要手段。（2）通过购买第三方监管服务，进行“匿名”监管，是减少信息不对称的有效手段。（3）充分发挥保监会对于市场主体的监管责任，保监会与保险公司之间不存在专业壁垒，且可通过制定部门规章，增加保险公司的违规成本，是现阶段我国长护险监管的直接手段。（4）社区具有天然的信息优势，发挥社区的优势进行监管，也是长护险监管的重要途径。

（三）对保险公司承办的经办管理相关项目进行全流程预算评估

在长期护理体系尚在建设的过程中，经办服务无法完全从长护行业培育、建设与管理中切割出来，购买标准化体系建设、预防服务、失能资格审核培训、信息系统建设，是加速长护体系建设的重要途径，此类服务在各地的实践中，也常由保险公司承接。在这部分内容中，不具备也不必要在当前阶段进行购买服务内容的统一。

对此部分内容的监督可参考预算管理的全流程绩效评估来进行监管。事前预算评估决定是否立项购买，明晰项目目标与绩效考评标准。事中评估以监督项目执行情况，事后评估以明确项目是否完成既定目标，并将结果进行公示，以声誉约束增加保险公司的违约成本。

综上所述，长护险体系正在快速发展，制度框架也逐渐清晰。保险公司在其中是重要的一个环节。对于保险公司的监管面临着保险市场发展内部均衡、委托代理风险以及经办管理范围难以统一的问题，可以结合我国政策环境的特点与优势来探索中国特色的长护险制度的监管。包括以党建引领保险市场的均衡发展、监管主体多元化、全面绩效评估都有望能强化长护险制度中保险公司行为的监管，促进长护险制度的规范管理运行。

作者 | 徐芳 华中师范大学公共管理学院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 王梦媛 吴晗潇

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